DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETÀ
(D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
Il sottoscritto Sig./Sig.ra ___________________ _______________ nato a ____________________ il ___/___/_____
in qualità di Titolare/Legale Rappresentante della ditta ___________________________________________________
Codice Fiscale _________________________ e Partita IVA _____________________________ produttrice del rifiuto
DICHIARA CHE
- il sito di provenienza del rifiuto è ____________________________________________________________________
- l'attività che lo ha originato è _______________________________________________________________________
- la modalità con la quale è stata applicata la demolizione selettiva è la seguente ______________________________
________________________________________________________________________________________________;
- non sono presenti materiali contenenti amianto;
- non è presente pavimentazioni in asfalto o di catrame di carbone;
- non sono presenti materiali fibrosi od altre sostanze pericolose.
Consapevole delle responsabilità penali e civili previste dalla legge per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, si esclude che in esso possa esservi la presenza significativa di sostanze che rendano il rifiuto pericoloso e pertanto ne consegue che il rifiuto oggetto della presente dichiarazione è NON PERICOLOSO e può essere identificato con C.E.R. _________________

Data, 
Timbro e firma
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Ai sensi e per gli effetti dell'art. 38 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i., la dichiarazione è sottoscritta dall'interessato in presenza dell'addetto ovvero sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia di un documento di identità del dichiarante.